关于外阴阴道念珠菌病临床研究设计关键问题的思考

      就与外阴阴道念珠菌病临床研究设计相关的重要问题，笔者结合FDA“外阴阴道念珠菌病临床研究指南”、中华妇产科学分会感染性疾病协作组“外阴阴道念珠菌病诊治规范”、CDE多次审评会讨论内容，并契合国内临床实际进行了阐述。
      1、入选标准。入选标准与药物适应症定位密切相关。如申请人拟将适应症定位于单纯外阴阴道念珠菌病（VVC），可不必考虑发病次数。但如定位于复发性外阴阴道念珠菌病（RVVC），则应严格按照RVVC诊断标准，1年内至少发作4次。与VVC相比，RVVC入选困难较大。基于临床研究科学规范的要求，每次疾病均应有门诊病历的诊断和治疗记录，而不是仅凭患者自述。另外，由于医院对于病历保存尚不完善，患者也缺乏妥善保管病历的意识，常常难以提供充分证据来证明某患者1年内的发病次数。上述因素都给入选带来一定的困难。但是，不能就此降低临床研究中的诊断标准，否则会导致研究结果难以评价，即，研究结果不能说明该药对于1年发作大于4次的疗效和安全性。
      2、观察指标。FDA和国内推荐的观察指标基本相似，均为外阴阴道念珠菌病的常见症状和体征，均可用于评价该病的疗效。所不同的是，对于分泌物的评价是有差别的。FDA指南中提出，分泌物不应该作为疗效评价的观察内容，但未阐述理由。国内指南中则将分泌物的观察明确列为观察指标之一。对于阴道分泌物是否应该作为观察指标尚需要探讨。需注意的是，如果将分泌物作为疗效指标，应重视各研究中心和各研究者之间评价尺度的一致性。阴道分泌物是以评分来计算的，指南中规定，无分泌物计为0分，较正常稍多计为1分，量多无溢出计为2分，量多有溢出计为3分，以患者日记卡的形式做记录。从上述评分方法来看，这是一项主观性比较强的指标，容易造成偏性，同时也容易对总疗效评价产生影响。笔者在审评过程中，曾遇见此类案例，该临床研究共有8个研究中心，其中1个研究中心由于对分泌物判断的标准过于严格，导致了研究结果出现了明显的中心效应。因此，观察和评价尺度的一致性是十分重要的，应该制定明确的SOP和复核机制，并对研究者进行统一培训，最大程度减少由此带来的偏性。
      3、观察时间点。FDA虽然在指南中明确建议应进行远期时间点的观察，但未阐述理由。对此，笔者尝试进行如下分析：外阴阴道念珠菌病是一种较容易复发的疾病，如果抗菌药物的活性不足够强，则可能虽然菌丝被清除，但孢子并未清除，留下复发的机会。因此，进行远期时间点的观察可以确认药物抗菌效果。但另一方面，远期疗效观察也存在一些问题。阴道是开放腔道，菌群易受到外界因素的影响。外阴阴道念珠菌病发生与多种因素相关，如月经、阴道冲洗、性生活、杀精子药、个人生活卫生等。因此，远期时间点的观察有时并不一定能够准确反映药物对于复发的控制。笔者认为，为了尽可能控制这种偏性，应控制引起偏性的各种因素，如避免性生活和外用避孕药物，避免使用月经棉条、不进行阴道冲洗等。同时应尽可能缩窄观察窗，比如统一在月经后进行复查。另外，远期疗效的观察指标与近期疗效应该是一致的，包括临床症状体征和真菌学。
      关于观察时间点，需强调，RVVC和VVC的观察时间是有区别的。RVVC的要求更为严格。中华妇产科学分会“外阴阴道念珠菌病诊治规范”中明确要求，RVVC应给于6个月的巩固治疗，并且在3个月和6个月时进行随访。基于临床实际的治疗要求，临床研究应有这两个时间点的随访数据。并且，观察指标也应包括症状体征和真菌学。
      4、疗效评价方法。国内临床研究多采用痊愈、显效、进步和无效来评价疗效，即尼莫地平四级分类法。这种方法将定量指标二次转化为定性指标，降低了统计评价的敏感性。并且，痊愈、显效、进步和无效四级的定义多由研究者自行决定，并无可靠依据。因此，采用这种方法无法对临床获益的差异进行准确判断。建议采用FDA推荐的模式，即采用临床症状体征和实验室检查相结合的综合评价方法。只有同时达到临床治愈和真菌治愈的标准，才可认为治愈。如临床和真菌有任何一方面未治愈，均计为失败。如临床不可评价，真菌未生长，也计为不可评价。如临床不可评价，真菌生长，则计为失败。这种评价方法一方面体现了患者的临床获益，另一方面可从实验室得到的观察结果对临床获益进行佐证，是科学合理并且全面的评价方法。
      疗效评价还涉及到时间点问题，FDA指南未阐明这一问题。指南仅说明在远期观察点进行上述疗效评价，而未提及在近期观察点应如何评价疗效，以及两个时间点疗效不一致时应如何评价。对此，笔者认为，近期和远期时间点的观察均十分重要，故可在FDA推荐疗效评价标准的基础上进行细分。两个时间点均达到治愈标准可定义为治愈；近期时间点未达到治愈标准而远期时间点达到了，可以定义为远期治愈；近期时间点达到治愈标准而远期时间点在临床症状体征或实验室检查任何一项呈阳性，可以定义为复发；两个时间点均未达到治愈标准可定义为失败。